000000-0000 – Test Testesen – 63 år
Journalnotat – somatik Aktuelt
Organspecifikt CNS
Fortsat perioder med "sitren" i hø arm. Der loades med Keppra 1g iv.
Koagulation INR 2,4
Trc 56
Fibrinogen 4,5
D-dimer 7,2
APTT 43
Sep. fragmin
Rp. novastan + van.regime Rp. HIT udredning
Koagulation
Fortsat faldende trc, stigende leverparametre, ALAT således 223 d.d., 67 ved indlæggelse. Petecchier mere udbredte og sivning fra nyt venflon.
Konklusion og plan
Rp. koagulationstal (trc, APTT, INR, fibrinogen, antiXa), kontakt til UT når de foreligger.
Journalnotat – somatik
Koagulation
Får fragmin 5000 EH x 1.
HgB 7,4 og stabil. Faldende trc. pro obs.
Spl. bemærket petecchier ved hø. flanke. Usikker om det er sfa. tryk efter pt. har været lejret på den side.
Konklusion og plan
Må forsøge udtrapning af propofol igen. Ved kramper forsøges rivotril og herefter evt.
cebra i samråd med neurolog. MAP over 65.
RP.: Væskebalance plus ½ til plus 1 liter, Ringer efter behov. Pause: Propofol
Pause: Enalapril
Ved vedvarende systoler over 160: RP.: iv. tandate 5 til 20 mg.
Tilsyn – somatik Aktuelt
HJERTEMEDICINSK STUEGANG:
Lidt uafklaret billede.
På cykeltur pludselig almen utilpas. Synker derefter sammen. Der er HLR med det samme. Ambulancen er tilstede 4 minutter efter, her er der beskrevet, at patienten havde primær rytme, som var PEA. Således er der tydelige komplekser på det ekg-strimmel, der blev taget, hvor der ikke kunne mærkes puls.
Konklusion og plan
Vi må afvente opvågningen og følge det videre forløb der ud fra . Skal formentlig, ved succesfuld opvågning, have foretaget MR-scanning af cor. Dette først, når patienten er over det intensive forløb.
Tilsyn – somatik Aktuelt
EKG Højresidigt grenblok og ellers er pt. efterhånden cirkulatorisk stabil.
Behandlingsplan
Hjerte-lunge-redning overtages, og der anlægges intraossøs adgang, hvorved der gives ialt 2 mg Adrenalin i.o. Pt. intuberes under pågående hjertemassage.
Responstid på 4 minutter og yderligere 4 minutter til ROSC, dvs. ialt 8 minutter. Af antikoagulerende er der givet 300 mg Aspirin og 100 IE Heparin efter aftale med modtagende kardiolog.
Behandling
Hjertestop på formodet hypoxisk basis. Visiteret til OUH, da iskæmi ikke kan udelukkes. Vellykket genoplivning. Transport til OUH ukompliceret.
Konklusion og plan
Afsendte diagnoser og Opdateres ved afsendelse procedurer
Afsendelse behandlet Opdateres ved afsendelse med sendeoplysninger.
Årsag til henvendelsen
63 årig mand indlægges via lægevagten, da pt. har henvendt sig grundet frisk blødning
per rectum og er kredsløbsmæssigt påvirket. Fik fjernet polypper den 01- 12-2015.
Dispositioner
Familiær: Ikke disponeret til CRC. Supplerende: Allergi: Ingen kendte
Aktuelt
Tidligere
2001-2010: opereret x flere for perianal fistel 2013: set i kardielt regi, afsluttet
2015: indlagt med purulent meningitis, går i forløb ved neurokir.
Alkohol 14/21 genstand/uge eller færre Rygning Ikke-ryger
Øvrige organsystemer
Systematisk adspurgt ingen aktuelle klager.
Vanlig medicin
AJOURFØRT FMK
Cozaar (50 mg) filmovertrukne tabletter fra 16.10.2013 indtil videre. Indikation: for blodtrykket
30.06.2013 – indtil videre: 1 tablet daglig
Simvastatin "Sandoz" (40 mg) filmovertrukne tabletter fra 18.10.2009 indtil
videre. Indikation: til forebyggelse af blodprop 31.10.2013 – indtil videre: 1 tablet aften
Objektiv undersøgelse standard
Almen tilstand: Ikke alment påvirket. Huden varm og tør. Kredsløbsmæssigt stabil.
Refererede målte værdier: BT 102/70
Abdomen: Fladt, blødt, uømt, ingen palpable udfyldninger. Frie nyreloger Exploratio rectalis: lille marisk kl. 06, arvæv efter fisteloperation. God sphinctertonus. Gammelblodige
koagler i ampullen
Konklusion og plan
Pt. indl. til obs.
Atter kredsløbsmæssig stabil uden man har foretaget nogen form for terapi med
kolloider eller blod. Det forventes at blødningen ophører spontant. Hb. 7,4
Ordinationer, øvrige
rp. BT, puls, sat. x 2 i vagten rp. i.v. adgang med 1 I NaCL rp. kontrol Hb til i morgen Ordinationer, øvrige
Skal sendes Nej
Journalnotat – somatik Aktuelt
Samtykke til generel informationsudveksling (skst) Oplysninger må videregives til egen læge
Notattekst læge Indlægges Afd. A
Notattekst læge – fortsat .
Notattekst pleje 2 x gammelblodig afføring. Lidt mindre anden gang. Indlægges i satelit
Venflon nr 20 hø arm.
Tetanus Tetanusvaccination ikke relevant Afsendelse behandlet Opdateres ved afsendelse.
Journalnotat – somatik Aktuelt
Epikrise
Resume af behandlingsforløb
55-årig mand indlægges med blødning per rectum og derefter koloskopi med polypektomi med varm slynge i colon ascendens.
Blødningen ophører af sig selv, og patienten sendes hjem med stabil hæmoglobin på 6,9.
Skal tage Jerntabletter i 2 måneder.
Afventer svar på mikroskopisk undersøgelse af polyppen.
Diagnoser Diagnoser – Aktionsdiagnose: DK625B, Blødning fra rectum Tillægskoder: AZAC2, hovedfunktionsniveau
Anbefaling om opfølgning hos egen læge
Nej, indeholder IKKE anbefalinger om opfølgning hos egen læge Afsendte diagnoser og procedurer
Opdateres ved afsendelse
Journalnotat Aktuelt
Fået lavet coloskopi hvor de fjernede i polyp d. 1/12. Velbefindende der efter. Indlægges tidligt her til morgen pga frisk blødning fra rectum i større mængder og lavt BT. Den friske blødning er nu aftaget og der kommer lige nu gammelt koagel ud. Pt indlægges til observation her til morgen klinisk stabil ingen brystsmerter ingen åndenød. Let ømhed i hypogastriet ve. side.
Objektiv undersøgelse standard
Almen tilstand: VKO St.c.: ia
St.p.: ia
Vurdering af undersøgelse
Stabile værdier afventer BT i dag.
Biokemi med Hgb 6,9 ligger normal mellem 8-9
Konklusion og plan
Stabil uden aktuel blødning.
Der ses ingen yderligere polypper, ingen stenose eller tumores.
Cirk. og resp. stabil. Skal monitoreres ift GCS. Ved faldende GCS
da kontakt til læge. I morgen tidlig da kontakt til MR mhp. gennemførelse af scanning så tidligt som muligt. Gn.førelse af de ovenstaende sekvenser
(stealth og obs absces obs sinus cavernosus trombosis)
Derudover kontakt til B mhp. koordinering af TTE rp. GCS x 4/vagt
rp. værdier x 2/vagt rp. faste fra midnat cont cefur 3 g x 3
cont dexamethason 10 mg x 4
rp. BS x 8 – ved BS>10 da gives 2 IE insuman, ved BS>14 da 4 IE insuman
Tilsyn – somatik Aktuelt
Der er udbedt hurtig vurdering af denne patient. Er indlagt med stafylokok meningit, formentlig fokus fra bihulerne.
Til der er set betændelses aragtige forandringer ved højre øje. Er i dag blevet vurderet af øjenlæge, som afviser og pedis, men mistænker tryk bag ved fra. De mistænker pituitær apopleksi evt.
Begyndt at se meget værre i tirsdags, altså for 2 dage siden. Er i relevant meningit-behandling antibiotikamæssigt samt dækket ind med Dexamethason.
Side 38 af 52