000000-0000 – Test Testesen – 63 år
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Journalnotat – somatik Aktuelt
Organspecifikt CNS
Fortsat perioder med "sitren" i hø arm. Der loades med Keppra lg iv.
Koagulation INR 2,4
Tre 56
Fibrinogen 4,5
D-dimer 7,2
APTT 43
Sep. fragmin
Rp. novastan + van.regime Rp. HIT udredning
Koagulation
Fortsat faldende tre, stigende leverparametre, ALAT således 223 d.d., 67 ved indlæggelse. Petecchier mere udbredte og sivning fra nyt venflon.
Konklusion og plan
Rp. koagulationstal (tre, APTT, INR, fibrinogen, antiXa), kontakt til UT når de foreligger.
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Journalnotat – somatik
Koagulation
Får fragmin 5000 EH x 1.
HgB 7,4 og stabil. Faldende tre. pro obs.
Spl. bemærket petecchier ved hø. flanke. Usikker om det er sfa. tryk efter pt. har været lejret på den side.
Konklusion og plan
Må forsøge udtrapning af propofol igen. Ved kramper forsøges rivotril og herefter evt.
cebra i samråd med neurolog. MAP over 65.
RP.: Væskebalance plus½ til plus 1 liter, Ringer efter behov. Pause: Propofol
Pause: Enalapril
Ved vedvarende systoler over 160: RP.: iv. tandate 5 til 20 mg.
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Tilsyn – somatik Aktuelt
HJERTEMEDICINSK STUEGANG:
Lidt uafklaret billede.
På cykeltur pludselig almen utilpas. Synker derefter sammen. Der er HLR med det samme. Ambulancen er tilstede 4 minutter efter, her er der beskrevet, at patienten havde primær rytme, som var PEA. Således er der tydelige komplekser på det ekg-strimmel, der blev taget, hvor der ikke kunne mærkes puls.
Konklusion og plan
Vi må afvente opvågningen og følge det videre forløb der ud fra . Skal formentlig, ved succesfuld opvågning, have foretaget MR-scanning af cor. Dette først, når patienten er over det intensive forløb.
Tilsyn – somatik Aktuelt
EKG Højresidigt grenblok og ellers er pt. efterhånden cirkulatorisk stabil.
Behandlingsplan
Hjerte-lunge-redning overtages, og der anlægges intraossøs adgang, hvorved der gives ialt 2 mg Adrenalin i.o. Pt. intuberes under pågående hjertemassage.
Responstid på 4 minutter og yderligere 4 minutter til ROSC, dvs. ialt 8 minutter. Af antikoagulerende er der givet 300 mg Aspirin og 100 IE Heparin efter aftale med modtagende kardiolog.
Behandling
Hjertestop på formodet hypoxisk basis. Visiteret til OUH, da iskæmi ikke kan udelukkes. Vellykket genoplivning. Transport til kardiologisk laboratorium på OUH ukompliceret.
Konklusion og plan
Afsendte diagnoser og Opdateres ved afsendelse procedurer
Afsendelse behandlet Opdateres ved afsendelse med sendeoplysninger.
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Årsag til henvendelsen
63 årig mand indlægges via lægevagten, da pt. har henvendt sig grundet frisk blødning
per rectum og er kredsløbsmæssigt påvirket. Fik fjernet polypper den 01- 12-2015.
Dispositioner
Familiær: Ikke disponeret til CRC Supplerende: Allergi: Ingen kendte
Aktuelt
Tidligere
2001-2010: opereret x flere for perianal fistel 2013: set i kardielt regi, afsluttet
2015: indlagt med purulent meningitis, går i forløb ved neurokir.
Alkohol 14/21 genstand/uge eller færre Rygning Ikke-ryger
Øvrige organsystemer
Systematisk adspurgt ingen aktuelle klager.
Vanlig medicin
AJOURFØRT FMK
Cozaar (50 mg) filmovertrukne tabletter fra 16.10.2013 indtil videre. Indikation: for blodtrykket
30.06.2013 – indtil videre: 1 tablet daglig
Simvastatin "Sandoz" (40 mg) filmovertrukne tabletter fra 18.10.2009 indtil
videre. Indikation: til forebyggelse af blodprop 31.10.2013 – indtil videre: 1 tablet aften
Objektiv undersøgelse standard
Almen tilstand: Ikke alment påvirket. Huden varm og tør. Kredsløbsmæssigt stabil.
Refererede målte værdier: BT 102/70
Abdomen: Fladt, blødt, uømt, ingen palpable udfyldninger. Frie nyreloger Exploratio rectalis: lille marisk kl. 06, arvæv efter fisteloperation. God sphinctertonus. Gammelblodige
koagler i ampullen
Konklusion og plan
Pt. indl. til obs.
Atter kredsløbsmæssig stabil uden man har foretaget nogen form for terapi med
kolloider eller blod. Det forventes at blødningen ophører spontant. Hb. 7,4
Ordinationer, øvrige
rp. BT, puls, sat. x 2 i vagten rp. i.v. adgang med 1 I NaCL rp. kontrol Hb til i morgen Ordinationer, øvrige
Skal sendes Nej
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Journalnotat – somatik Aktuelt
Samtykke til generel informationsudveksling (skst) Oplysninger må videregives til egen læge
Notattekst læge ASSISTANCEGÅENDE AFD. A Indlægges Afd. A
Notattekst læge – fortsat .
Notattekst pleje 2 x gammelblodig afføring. Lidt mindre anden gang. Indlægges i satelit
Venflon nr 20 hø arm.
Tetanus Tetanusvaccination ikke relevant Afsendelse behandlet Opdateres ved afsendelse.
Journalnotat – somatik Aktuelt
Epikrise
Resume af behandlingsforløb
55-årig mand indlægges med blødning per rectum og derefter koloskopi med polypektomi med varm slynge i colon ascendens.
Blødningen ophører af sig selv, og patienten sendes hjem med stabil hæmoglobin på 6,9.
Skal tage Jerntabletter i 2 måneder.
Afventer svar på mikroskopisk undersøgelse af polyppen.
Diagnoser Diagnoser – Aktionsdiagnose: DK625 B, Blødning fra rectum Tillægskoder: AZAC2, hovedfunktionsniveau
Anbefaling om opfølgning hos egen læge
Nej, indeholder IKKE anbefalinger om opfølgning hos egen læge Afsendte diagnoser og procedurer
Opdateres ved afsendelse
15.05.24 15:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Journalnotat Aktuelt
Fået lavet coloskopi hvor de fjernede i polyp d. 1/12. Velbefindende der efter. Indlægges tidligt her til morgen pga frisk blødning fra rectum i større mængder og lavt BT. Den friske blødning er nu aftaget og der kommer lige nu gammelt koagel ud. Pt indlægges til observation her til morgen klinisk stabil ingen brystsmerter ingen åndenød. Let ømhed i hypogastriet ve. side.
Objektiv undersøgelse standard
Almen tilstand: VKO St.c.: ia
St.p.: ia
Vurdering af undersøgelse
Stabile værdier afventer BT i dag.
Biokemi med Hgb 6,9 ligger normal mellem 8-9
Konklusion og plan
Stabil uden aktuel blødning.
Der ses ingen yderligere polypper, ingen stenose eller tumores.
Cirk. og resp. stabil. Skal monitoreres ift GCS. Ved faldende GCS
da kontakt til læge. I morgen tidlig da kontakt til MR mhp. gennemførelse af scanning så tidli�t som muligt. Gn.førelse af de ovenstaende sekvenser
(stealth og obs absces obs sinus cavernosus trombosis)
Derudover kontakt til B mhp. koordinering af TTE rp. GCS x 4/vagt
rp. værdier x 2/vagt rp. faste fra midnat cont cefur 3 g x 3
cont dexamethason 10 mg x 4
rp. BS x 8 – ved BS>10 da gives 2 IE insuman, ved BS>14 da 4 IE insuman
Tilsyn – somatik Aktuelt
Der er udbedt hurtig vurdering af denne patient. Er indlagt med stafylokok meningit, formentlig fokus fra bihulerne.
Til der er set betændelses aragtige forandringer ved højre øje . Er i dag blevet vurderet af øjenlæge, som afviser og pedis, men mistænker tryk bag ved fra. De mistænker pituitær apopleksi evt.
Begyndt at se meget værre i tirsdags, altså for 2 dage siden. Er i relevant meningit-behandling antibiotikamæssigt samt dækket ind med Dexamethason.
Side 38 af 52
060660-0TT9 – Test Mand KBF Testperson – 64 år
16.10.24 14:32, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Aktuelt
Test bliver meget oprørt ved kl.4 og ønsker en indslumringspille- jeg kontakter BV og dette afvises. Test fortsætter og bliver vredladende, men forstår at jeg ikke kan give ham en imozop. Da det er den han efterspørger. Han ønsker ikke en qutiapin.
Test er meget oprørt over vores darlige kommunikation med ham de tidligere dage. Han mener ikke at have fået at vide, hvorfor han er indlagt, og glemmer han har stomi. FV er kontaktet tidl., men der har været travl på OP.
UT kommer med et glas saft til Test, og finder ham nu grådlabil. Er bange for, at han har en blodprop. Ut forsøger at forklare ham, at han har været undersøgt tidligere på aftenen, uden der blev fundet noget. Test begynder så at snakke om, at han ikke vil kunne fortsætte med at spille fodbold, hvis han har en blodprop.
Test oplyser at der har været fejl i medcin dosis de andre dage. Vi har af flere omgange gennemgået medicinliste og den doserede medicin. Det stemmer overens med medicinliste, som er udi., men Test insisterer på, at han likke får lyserøde pillerL. Ikke helt relevant, obs. Begyndende delir?! !.
Aktuelt
Test er til aften oprevet, sur og frustreret, han tager fat i sygeplejersken og fortæller han har overhørt en samtale på stuen overfor, hvilket han ikke kan rumme og derfor reagere voldsmot. han beder sygeplejerslen om at lukke døren fremover, hvortil Test har fået at vide han også selv har ansvar for at lukke døren til egen stuen hvis han ikke kan rumme støj fra gangen eller de andre stuer.
Senere på aftenen da Ut kommer ind til Test har situationen tidligere påvirket hamså meget at han er vred, oprevet og verbalt grim overfor ut og medpt, som overhøre hans reaktion ude på gangen. Samlet set noget anderledes reaktion fra Test end vi er vandt til. Obs. Begyndende delir? Kontakt til FV, der står på OP med BV. Vil komme efterglf.
Stomi, pleje og behandling Stomiinformation
Permanent Ileostomi
Supplerende: Terminal enterostomi efter rectumcancer
Stomipleje – undervisning og oplæring
Undervist/oplært i
Supplerende: tynd, slimet aff. i stomi pga.obstipation.Er planlagt på programmet i moregn.
Journalnotat – somatik
Printet af OUH Kirurgisk Afsnit A den 16.10.24 14:37 Side 1 af 2
060660-0TT9 – Test Mand KBF Testperson – 64 år
Aktuelt
Pt. møder op til UL, tidl. DVT ve. UE. Kendt hjertesyg og malign sygdom. I AK behandling.
Konklusion og plan
Dagens UL viser ingen tegn på DVT. Pt. informeres om det godartede svar, og at der formentlig er tale om pt.s kendte cyster i knæet eller den kroniske venøse insufficiens som følge af tidl. DVT'er. Retur til stamafd., A.
16.10.24 14: 18 – 16.10.24 14: 21, Onkologi på Sygehus Lillebælt
16.10.24 13:54, Uddannelse OUHfmk16, Læge, Odense Universitetshospital – Svendborg
Journalnotat – somatik Aktuelt
Ses som planlagt i Hjertesvigtklinikken sammen med sin hustru.
Pt. er noget påvirket over forløbet. Han modtog i går aftes et brev i sin E boks, hvorpå der stod, at han skulle udreddes i lungekræft pakkeforløb.
Angiver at have været meget påvirket over seneste forløb med rectmcanceren, hvor han afsluttede adjuverende kemo for i 2019.
Konklusion og plan
Test informeres om baggrunden for dette, og vi beklager, at han har fået informationen pr. E-boks. Han informeres om rationalet bag dette, og vi aftaler, at han indtil videre afventer dette udredningsforløb, før jeg vil foretage mig yderligere. Når dette forløb er overstået, skal der tages stilling til ny tid mhp. optitrering af Ramipril, og der skal tages stilling til, om han skal opstarte kolesterolsænkende behandling.
Printet af OUH Kirurgisk Afsnit A den 16.10.24 14:37 Side 2 af 2